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    基础知识 | 飞行简报之闭环

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  • 闭环?

     

    在任何工作中,如何提高效率确保安全,闭环思维是很重要的一项锻炼。

    一项工作任务的开展,往往由确认目标开始,经计划、实施、核实、跟踪至闭环结束。

     

    基础知识 | 飞行简报之闭环

    航空闭环管理

    某年某月某日,某公司所运营的直升机在某通航机场实施300小时定检工作后进行试飞。直升机经滑行道口至跑道头进行无地效悬停功率测试飞行,垂直上升至20米左右高度后突然向右旋转并迅速掉高度,在转了三圈后坠毁于跑道一侧草坪。

    事故调查人员在详细调查后排除了 人为故意破坏、直升机自身机械故障、零部件金属疲劳 后,最终确定事故原因是人为因素导致的坠机。

    事故链可简单分析为,定检机械师失责—无交叉检查—机组航前检查不到位—机组在回避区试飞—坠机。

    所谓航空闭环管理是由个人及公司。

    从个人角度出发,工作任务的完成与否体现在每一个环节中。得知任务后,接受上级指示的细化目标任务,根据任务制定工作计划,准备工作所需工具材料等,实施工作,在完成后复查工作情况,报告上级工作状态接受上级检查工作情况,上级综合考量任务完成情况进行评估。

    从公司角度出发,工作逐级安排,制定工作周期及目标,以等级区分工作的重要性。在整个任务中,由下至上逐级闭环,掌握跟踪各细化任务进展情况,保存工作记录,直至验收及完成任务目标。

    闭环思维置于航空公司显得尤为重要。并不是说个人失误就一定会产生事故或事故症候,而是说整个飞行生产环节中,各岗位会有互相影响的因素,即使单拎出来的因素不足以形成任何威胁或者可以说是无关痛痒的,但当两个或以上的因素结合后产生“化学反应”演变成不可挽回的后果。

    基础知识 | 飞行简报之闭环

    臭球—出自童话【舒克和贝塔】,舒克贝塔航空公司首席机械师,在首航仪式中因忘拧紧螺栓,导致起飞后直升机出现机械故障后迫降,而他忘拧螺栓的原因竟然因为一只叫菲菲的母老鼠。

    事故链

    许多事故或事故症候都包括一系列人为因素,从而形成一条完整的事故链。如果在管理、维修和机组出差错的环节上,建立预防差错的有效措施使“链条”中的任一环节断开,这些事故或事故症候就可能避免。事故原因不是单一的,往往涉及许多人,而只要其中任何一个人对异常提出质疑,就会打破事故链,从而避免差错,防止事故发生。

     

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    六道封锁线

    一、标准程序。意义在于最大程度减小错误风险和增加错误检测几率。当每个人都以标准方式行动,错误就容易被检测出来,使得每一个偏差变得相对明显。

    二、标准喊话。对工作状态、运行模式、关键参数等实施标准喊话,提高交流的效率与错误检测几率。在高负荷任务中每个人都有犯错误或严重失误的可能。

    三、交叉检查。加强个人和团队监控的标准安全管理。利用沉余系统防止人为差错的一种备受推崇的方法,可以保证团队不至于因个人失误而导致整体出差错。

    四、检查单。主要功用就在于错误检测。检查单通常不会检测出很多错误,但是被检测出的错误通常不容易通过其它方式检测。

    五、标准指令。操作实施的个人向团队或另一人说明即将开始的实施意图,即对某一动作的正常和非正常程序、操纵要领、注意事项以及团队分工进行简要复述,使每个人明确各自职责。

    六、指令复述。另一人向个人复述先前传达的指令,在得到个人确认信息传达正确或错误后,最后实施操作。

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